Heparyny o niskiej masie cząsteczkowej

W swoim artykule przeglądowym na temat heparyn drobnocząsteczkowych (wydanie 4 września) Dr Weitz stwierdza, że przedoperacyjne dawkowanie może stanowić problem u pacjentów poddawanych znieczuleniu rdzeniowemu, chociaż krwawienie z rdzenia kręgowego jest rzadkie. Cytowane odniesienie Przegląd Bergqvista i wsp. Z 1993 r., W którym odnotowano pojedynczy przypadek krwiaka rdzeniowego wśród szacowanych kilku milionów pacjentów, którzy otrzymywali heparynę drobnocząsteczkową podczas znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego. Przegląd przedstawiał jedynie europejskie doświadczenia z heparynami drobnocząsteczkowymi w profilaktyce zakrzepicy, ponieważ w tym czasie nie zatwierdzono do użytku w Stanach Zjednoczonych preparatu heparyny drobnocząsteczkowej.
Enoxaparin został zatwierdzony przez Food and Drug Administration (FDA) w maju 1993 r. W ciągu pierwszych 44 miesięcy po uwolnieniu, 16 przypadków krwiaków kręgosłupa związanych ze stosowaniem heparyn drobnocząstkowych jako profilaktyki zakrzepowej zgłoszono producentowi. Prawie wszystkie wystąpiły u pacjentów poddawanych ciągłemu znieczuleniu rdzeniowemu lub zewnątrzoponowemu, często w ciągu kilku godzin po usunięciu cewnika, co sugeruje, że usunięcie cewnika jest traumatycznym wydarzeniem. Zidentyfikowano również kilka innych czynników ryzyka, takich jak podawanie dodatkowych dawek heparyny drobnocząsteczkowej lub okołooperacyjne podawanie heparyny, dekstranu lub leków przeciwpłytkowych. Chociaż faktyczna częstość występowania krwiaka rdzenia u pacjentów otrzymujących enoksaparynę w trakcie znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego nie jest znana, szacunki dotyczące liczby podanych dawek enoksaparyny i częstości występowania tego rodzaju znieczulenia u pacjentów ortopedycznych sugerują, że częstotliwość wynosi od do 1000 i na 10 000 pacjentów. Ważnym czynnikiem przyczyniającym się do wyższej częstości występowania krwiaka rdzenia kręgowego w Stanach Zjednoczonych jest podawanie większych dawek enoksaparyny (30 mg dwa razy na dobę, w porównaniu z 40 mg raz na dobę w Europie).
Nie możemy już stwierdzić, że krwawienie z kręgosłupa jest rzadkim powikłaniem u pacjentów otrzymujących heparynę drobnocząsteczkową podczas znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego.
Teresa T. Horlocker, MD
Mayo Clinic, Rochester, MN 55905
3 Referencje1. Weitz JI. Heparyny drobnocząsteczkowe. N Engl J Med 1997; 337: 688-698
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Bergqvist D, Lindblad B, Matzsch T. Ryzyko połączenia heparyny drobnocząsteczkowej w profilaktyce przeciwzakrzepowej i znieczuleniu zewnątrzoponowym lub rdzeniowym. Semin Thromb Hemost 1993; 19: Suppl 1: 147-151
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Horlocker TT, Heit JA. Heparyna drobnocząsteczkowa: biochemia, farmakologia, schematy profilaktyki okołooperacyjnej oraz wytyczne dotyczące regionalnego znieczulenia. Anesth Analg 1997; 85: 874-885
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Weitz odpowiada:
Dla redaktora: Na podstawie 16 przypadków krwiaka rdzenia stwierdzonych od czasu uwolnienia enoksaparyny do ogólnego stosowania, FDA wydała ostrzeżenie, że rdzeniowy krwiak może wystąpić jako powikłanie znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących lek o niskiej masie cząsteczkowej. heparyna jako profilaktyka przeciwzakrzepowa Jak powinniśmy zareagować na to ostrzeżenie. Podstawowa profilaktyka zakrzepicy u pacjentów poddawanych zabiegowi chirurgii stawów nie powinna być zaniedbywana, ponieważ w przypadku jej braku na 100 pacjentów będzie miał śmiertelną zatorowość płucną. Potrzebne są dalsze informacje, aby określić zakres tego problemu dla heparyny drobnocząsteczkowej i czy można temu zapobiec. W przypadku braku leczenia przeciwzakrzepowego stwierdzono, że krwiak rdzeniowy występuje u na 100 000 pacjentów przyjmujących znieczulenie zewnątrzoponowe. Jak zauważył dr Horlocker, częstość występowania tego powikłania u pacjentów otrzymujących enoksaparynę po znieczuleniu rdzeniowym lub zewnątrzoponowym jest trudna do ustalenia. Ponadto, bez dodatkowych informacji klinicznych, nie wiemy, czy można zapobiec powstawaniu krwiaków w rdzeniu kręgowym dzięki właściwemu dawkowaniu enoksaparyny i unikaniu innych leków, które pogarszają hemostazę.
Do czasu uzyskania dalszych danych, należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania enoksaparyny pacjentom znieczulonym na rdzeń kręgowy; należy unikać jednoczesnego podawania innych leków, które wpływają na hemostazę, a w miarę możliwości cewnik zewnątrzoponowy należy usunąć przed rozpoczęciem profilaktyki przy użyciu heparyny drobnocząsteczkowej. Rozsądne może być także opóźnienie stosowania enoksaparyny przez kilka dni u pacjentów, u których założenie cewnika zewnątrzoponowego było traumatyczne.
Jeffrey I. Weitz, MD
Hamilton Civic Hospitals Research Center, Hamilton, ON L8V 1C3, Kanada
Odniesienie1. Moore DC, Bridenbaugh LD. Blok rdzeniowy (podpajęczynówkowy): przegląd 11,574 przypadków. JAMA 1966; 195: 907-912
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Powołanie się na artykuł (1)
[patrz też: hurtownia portfeli, bikalutamid, agaricus ]
[podobne: baclofen alkoholizm, badanie trus, badanie żywej kropli krwi wrocław ]